尊重規範‧認真訓練 

學習過程中，我們很容易忽略：

重視規範、認真訓練。

以為靠著一時的記憶與習慣就好，

以致日久生玩，

或不能處理突發狀況。

即使系統分析成功、產品問世，

若是使用規範、訓練不足，

還是會發生嚴重損害！

產品製成後，大家很容易忽略，生產最後階段還包括：「手冊、訓練、維護」。

資訊系統產品若忽視這個階段，發生的危害還一時不容易察覺。以下舉2個歷史慘劇，作為說明。

Forrestal

自我轟擊的航空母艦

這是美國第一艘超級航空母艦。

1967年7月29日，越戰期間。甲板上待飛的幽靈戰機，自動發射飛彈，擊中對面友機。

造成大火、爆炸、134人死亡、母艦幾乎沉沒。

系統分析與設計其實很周全

彈架上有斷電栓

被風吹鬆。-自然天災。

艙內也有斷電栓

違背規範先插入。-人為錯誤。

消防隊長率先被炸死

使用應報廢舊彈，遇熱即爆。-維護不當、人為錯誤。

其他水兵直覺用水灌澆

泡沫與水並用，愈澆、火愈延燒。-知識、訓練不足。

CI 006

自我倒栽蔥的空中巨無霸客機

1985年2月19日，華航往洛杉磯CI 006空中巨無霸班機，突然自41,000英尺高空急速栽下至9,500英尺，壓力高達 5G。

幸而在最後關頭扳正，平安降落，但飛機嚴重受損。

飛機設計與製造完整而堅固

引擎熄火但不致危害飛行

機長與工程師連續出錯

不應在超高空重新發動，發動又忘了關氣門。

左右動力不均衡，忘了制動平衡，以致飛機急轉翻滾。

儀器提出旋轉倒栽警告，慌亂中反而以為儀器壞了。

機長和工程師對引擎分別作出減速、和加速的相反措施，反而以為4個引擎都熄火了。

最後飛安檢討，判定機組人員太疲勞，以致忘了各種規範。